Anesthésie Foch

Démographie médicale et regroupement des plateaux techniques

septembre 2004


Journées thématiques de la Sfar

Démographie médicale et regroupement des plateaux techniques

B. Dureuil*

Département d'anesthésie et réanimation, hôpital Charles-Nicolle 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France
*E-mail : Bertrand.Dureuil@chu-rouen.fr

POINTS ESSENTIELS

  • L'anesthésie réanimation est une discipline attractive : tous les postes de la filière sont pourvus chaque année (284 postes pour la promotion 2004).
  • L'inflexion démographique touchera de manière équivalente les différentes disciplines médicales impliquées sur le plateau technique.
  • La réorganisation des plateaux techniques est probablement la meilleure réponse au déficit médical attendu. Elle devra être complétée par une répartition territoriale plus harmonieuse.
  • La circulaire DHOS du 5 mars 2004 présente les axes d'une restructuration des plateaux techniques.
  • Les plateaux techniques seront de technicité graduée et fonctionneront dans une logique de territoires de santé.
  • Une réduction du nombre des plateaux techniques chirurgicaux est une orientation forte de la circulaire du 5 mars 2004. Elle souligne que la sécurité n'est assurée que dans les structures ayant une activité suffisante.

INTRODUCTION

L'évolution de la démographie des intervenants médicaux du plateau technique (chirurgiens, gynéco-obstétriciens, anesthésistes-réanimateurs, etc.) plaide pour une évolution de son organisation de manière à améliorer l'utilisation de ses ressources. Par ailleurs, et en particulier dans les établissements publics de santé, le plateau technique est souvent sous-utilisé pour des actes sous anesthésie ce qui offre une large  marge d'amélioration de sa productivité.

Le plateau technique inclut la chirurgie, l'obstétrique, la pédiatrie, l'anesthésie réanimation, les explorations fonctionnelles et les disciplines interventionnelles, l'imagerie et la biologie dans une perspective d'accès à des soins de qualités 24h/24 pour la population du territoire qu'il dessert. La nécessité de garantir la permanence des soins en particulier pour le secteur public génère pour les équipes médicales des contraintes fortes en termes de disponibilité et de pénibilité liées aux gardes.

L'optimisation de l'organisation des plateaux techniques rendue impérative par les contraintes démographiques, a conduit la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) à mettre en place un groupe  de  travail sur ce  thème  et à publier une circulaire (5 mars 2004) relative à l'élaboration des SROS de troisième génération incluant le plateau technique [1]. Les principaux éléments constitutifs de cette nouvelle circulaire sont présentés après avoir analysé la situation de la démographie médicale.

ÉVOLUTION DÉMOGRAPHIQUE DES MÉDECINS INTERVENANT SUR LE PLATEAU TECHNIQUE

À la fin des années 1980, le déficit attendu en médecins anesthésistes réanimateurs a retenu l'attention des professionnels laissant supposer que les autres disciplines seraient miraculeusement « épargnées ». Néanmoins depuis quelques années, il apparaît que la question du déficit démographique n'est pas une spécificité de l'anesthésie réanimation mais qu'elle affecte ou affectera toutes les spécialités et en particulier les disciplines chirurgicales. L'évolution démographique attendue de plusieurs disciplines intervenant sur le plateau technique montre en effet que l'anesthésie réanimation partage le même profil que les spécialités chirurgicales [2]. Ces données soulignent l'importance de la réflexion actuelle portant sur la recomposition des plateaux techniques qui apparaît comme une solution crédible pour amortir dans les meilleures conditions possibles le choc de la récession démographique annoncée.

Cependant, dire que toutes les disciplines seront touchées de manière presque identique  ne dispense pas d'une analyse focalisée sur l'anesthésie réanimation en prenant en compte les dernières informations concernant les flux entrants des internes (DESAR) dans la spécialité.

À la fin des années 1990, l'anesthésie réanimation a été confrontée brutalement à l'arrêt de la qualification par le biais du CES, le nombre de diplômés s'effondrant de 700 (dont la presque totalité par la voie du CES) en 1987 à seulement 51 (par la voie exclusive du DES) en 1990. L'article de Pontone et al. publié dans les Annales françaises d'anesthésie et de réanimation ouvrait un débat qui n'est pas clos [3].

Le bilan des besoins actuels et à moyen terme est difficile à établir car il doit prendre en compte  les cessations d'activités, mais également des données plus complexes induites par l'évolution des organisations et des structures générant des gains de productivité. Par ailleurs, d'importantes modifications touchant au temps de travail sont intervenues. Pontone et al, pour assurer le maintien du nombre des médecins anesthésistes réanimateurs, estimaient que le flux des DES diplômés en 2004 devrait se situer aux environs de 240.

Il est intéressant d'analyser comment la discipline a géré ces dernières années le problème du flux entrant des DESAR par rapport aux prévisions [3]. En effet, à la même période, survenait la réduction drastique du nombre global des internes, conséquence directe de la sévérité du numerus clausus. Cette sélection a réduit le flux annuel des étudiants en médecine formés de 8500 au début des années 1970, à 3200 environ au cours de la décennie 90. En reprenant les hypothèses des auteurs, il apparaît que le nombre d'anesthésistes réanimateurs formés chaque année par la voie du DESAR  reste en deçà des « besoins » [3]. Même si en 1995 l'objectif théorique était de 160, alors que 158 DESAR ont été diplômés cette année là, l'accélération des besoins liée aux départs en retraite au début des années 2000, mais surtout à partir de 2005, creuse des écarts importants& En 2003-2004, il y a eu 207 nouveaux diplômés pour un objectif de 250 et nous savons que 284 DESAR entreront en formation en 2004 pour des besoins estimés en 2009 à 320& L'accumulation de ce décalage sur les quinze dernières années rend inéluctable le déficit démographique. Cependant il est probable que l'anesthésie réanimation a évité ce qui aurait pu être un véritable désastre. En effet, alors que de nombreuses spécialités voyaient leur nombre d'internes se réduire, les informations incessantes données au ministère et la publication du rapport du Pr. G. Nicolas en 1998 sur l'adéquation entre les besoins hospitaliers et les effectifs en anesthésie-réanimation, gynécologie-obstétrique, psychiatrie et radiologie permettaient de préserver le nombre des DESAR et même de le faire progresser en les « protégeant » au sein d'une filière spécifique [5]. Ainsi, le nombre de postes ouverts pour les internes d'anesthésie réanimation est-il passé de 182 en 1999 à 220 en 2002 puis 284 en 2004, ce qui représente plus de 100 nouveaux postes en moins de 5 ans. Ce chiffre est considérable et mérite d'être mis en parallèle avec le véritable effondrement du flux entrant, que connaissent certaines spécialités comme la chirurgie et en particulier la chirurgie viscérale et digestive. Dans cette spécialité, le nombre d'internes inscrits en première année de DESC au niveau national a été divisé par quatre en 4 ans, passant de 64 inscriptions en 1999 à 15 seulement en 2003. Demain, il ne faut pas exclure que la principale menace qui pourrait peser sur le fonctionnement des plateaux techniques soit davantage celle d'un manque d'opérateurs que de médecins anesthésistes réanimateurs.

La question aujourd'hui est de savoir pourquoi notre spécialité résiste finalement  honorablement dans un contexte de pénurie démographique généralisée. Une première explication est inscrite en filigrane dans le rapport sur la chirurgie du Pr. J Domergue paru en 2003 et qui fait le point sur la crise de la chirurgie française [6]. Il souligne l'hiatus entre la chirurgie et la société constitue un des nœuds de la crise actuelle des vocations chirurgicales. Il souligne que les jeunes médecins n'acceptent plus les conditions de formation initiale et les perspectives de vie qu'offre aujourd'hui la chirurgie. Par comparaison, il relève que « les anesthésistes réanimateurs qui ont rencontré, il y a 10 ans, les mêmes difficultés ont su répondre aux attentes des plus jeunes en proposant un plan de formation et de carrière mieux adapté alors que la chirurgie, elle n'a pas évolué ». La mise en place du repos le lendemain d'une garde par exemple est effectif aujourd'hui pour la majorité des structures d'anesthésie réanimation recevant des DESAR alors que beaucoup de services de chirurgie ne l'appliquent pas encore. Ces éléments expliquent qu'en dépit de sa pénibilité intrinsèque, il n'y a pas de crise des vocations dans notre discipline.. Ainsi, tous les postes d'interne ouverts en anesthésie réanimation sont occupés ce qui traduit la forte attractivité que l'anesthésie réanimation  exerce sur les jeunes médecins. Un second élément qui joue en faveur de notre spécialité est le haut niveau de formation et d'encadrement que nous offrons aux DESAR. Même s'il existe des disparités au niveau national, l'investissement des enseignants et des médecins hospitaliers de la discipline dans la formation de nos jeunes collègues est souvent exemplaire. L'encadrement au cours de la formation constitue en effet une demande forte des DES à laquelle nous avons su répondre probablement mieux que d'autres.

Cette analyse positive du dynamisme de notre discipline ne doit pas occulter les difficultés quotidiennes de son exercice, mais elle est indispensable pour ne pas sombrer dans une sinistrose toujours menaçante. L'année 2006-2007 sera une année « blanche » puisqu'elle correspondra à l'entrée en cinquième année de la première promotion de DESAR formés sur un cursus de 5 ans. Au-delà, le desserrement du numerus clausus commencera insensiblement à faire sentir ses effets. Nous pouvons espérer un flux annuel entrant de l'ordre de 320 à l'horizon de deux ou trois ans ce qui correspond aux estimations de Pontone et al. En dépit d'un déficit démographique cumulé évident, il faut imaginer compter sur la poursuite des restructurations en cours et l'optimisation du fonctionnement des plateaux techniques pour limiter au maximum son impact sur la prise en charge des patients. La crise ne sera probablement pas évitée, mais elle devrait être moins forte pour notre discipline que certains scénarios catastrophes ne le prévoyaient en raison de l'augmentation constante du flux entrant des DESAR. Cette crise sera par ailleurs partagée avec d'autres intervenants jusque là épargnés, ce qui, à n'en pas douter, favorisera des évolutions organisationnelles. Par ailleurs, il ne pourra être fait l'économie d'une réflexion sur les disparités de répartition des anesthésistes réanimateurs à l'échelle régionale et inter-régionale.

RÉORGANISATION DU PLATEAU TECHNIQUE

Principes généraux d'organisation des soins

La base du raisonnement de la circulaire DHOS du 5 mars 2004 est que l'échelle de chaque établissement n'est plus suffisant pour aborder les questions d'accès aux soins et de permanence [1]. C'est à l'échelle de territoire de santé au sein de secteurs sanitaires qu'il convient d'inscrire l'organisation des plateaux techniques. Une fois les territoires définis, les acteurs hospitaliers publics et privés doivent élaborer sous l'égide de l'Agence régionale de l'hospitalisation un projet médical pour le territoire permettant de décrire les réponses apportées pour couvrir les besoins de santé de la population. Cette démarche suppose le développement de coopérations entre établissements publics, privés et partenaires libéraux. Dans un certain nombre de cas, cette coopération doit pouvoir déboucher sur la notion d'équipes communes permettant de mieux prendre en compte les complémentarités et d'organiser la permanence des soins. Il est clair néanmoins que le développement de coopérations  pérennes nécessite au préalable que le régime juridique soit revu et qu'en particulier le statut et la question de la rémunération des praticiens libéraux et des conditions d'exercice des praticiens hospitaliers soient aménagés.

Les projets médicaux de territoire doivent mettre en place une graduation des soins ce qui nécessite une remise à plat des missions, des activités et des ressources de l'ensemble des établissements du territoire. L'implantation des plateaux techniques doit garantir à la population du territoire l'accès à des équipes compétentes, disponibles 24h/24 et réactives aux situations d'urgences. Lorsque cela ne peut être le cas pour des nécessités d'ordre géographique, le projet médical du territoire doit prévoir l'accès aux moyens possibles de télé santé et de transfert d'urgence (Samu - Smur). La réorganisation des plateaux techniques implique donc de repenser avec les Samu l'implantation des transports sanitaires dans l'objectif de garantir la sécurité de tous les usagers.

Recommandations pour les disciplines du plateau technique

Bloc opératoire

Il est souligné qu'une réorganisation des blocs opératoires est nécessaire pour mieux utiliser les ressources humaines et techniques disponibles et en améliore l'efficience. La gestion des blocs opératoires devrait pouvoir évoluer rapidement vers des centres de responsabilité dans les établissements publics. Le bloc opératoire est un outil collectif utilisé par différents professionnels au service du patient qui doit éviter toute hégémonie d'une discipline sur les autres. La reconnaissance du bloc opératoire comme structure collective doit être inscrite comme telle dans le projet d'établissement.

Dans les établissements publics, la programmation opératoire concertée est insuffisamment mise en œuvre. Les conseils de bloc, lorsqu'ils existent, n'aboutissent pas toujours à une véritable programmation concertée. Il est nécessaire d'utiliser des outils de pilotage issus d'un système d'information de qualité concernant le fonctionnement et l'utilisation des ressources des blocs opératoires de manière à mettre en place les indicateurs de suivi et de pilotage dont devra disposer le conseil du bloc opératoire. Dans beaucoup de structures une optimisation de l'organisation peut déjà être obtenue par une programmation concertée plus efficace et un suivi informatisé, même si le regroupement des sites opératoires constitue un objectif à atteindre.

L'amélioration du fonctionnement des blocs opératoires suppose donc de mettre en place les démarches et procédures suivantes :

-        le conseil de bloc opératoire qui s'appuie sur une charte de bloc ;

-        l'optimisation de la programmation dans les blocs opératoires reposant sur une meilleure coordination entre les différents acteurs ;

-        dans les structures ayant un flux très important de patients non programmés, la prise en charge de ceux-ci dans une structure individualisée améliore la programmation des patients subissant une intervention réglée ;

-        regrouper les blocs opératoires : il s'agit d'un élément facilitateur d'une meilleure programmation. Elle évite la dispersion des équipes d'anesthésie réanimation. Le plateau radiologique doit être facilement accessible et le secteur obstétrical doit être situé dans la continuité des autres blocs et de la salle de surveillance post-interventionnelle ;

-        les outils de pilotage permettent au conseil de bloc de suivre la réalisation des objectifs fixés. Les indicateurs de performances sont  indispensables pour assurer l'évolution des organisations et optimiser leur utilisation.

L'organisation de la permanence des soins à l'échelle d'un territoire peut conduire à réduire le nombre de sites qui l'exerce en tenant compte de la nécessité de maintenir l'accessibilité et la réponse aux urgences. La mutualisation des permanences dans le secteur public permettra dans certains cas de garantir un accès aux soins 24h/24 d'autant que l'activité nocturne des blocs opératoires est souvent peu importante et ne justifie pas de mobiliser autant de ressources médicales. Dans le même objectif, la mise en place de coopérations entre établissements publics et privés peut permettre une organisation collective de la permanence des soins [7].

Les regroupements de permanences seront conduits d'abord à l'intérieur des établissements mais ils ont vocation à s'organiser selon des logiques de territoires de santé pour mettre en complémentarité les équipes de CH et de CHU mais aussi celles des cliniques privées et donner lieu à une formalisation écrite qui sera évaluée périodiquement. Il est prévu que l'allocation des ressources en personnels médical et paramédical s'effectuera pour le service public sur la base de la mise en place d'outils d'amélioration de la productivité...

Quel que soit le mode de fonctionnement du plateau technique, l'ergonomie des structures est un point fondamental dans la mesure où elle joue un rôle critique dans les conditions de travail des équipes. La présence d'un ingénieur en organisation et logistique dans l'établissement peut s'avérer utile pour l'animation du plateau technique et son organisation. L'architecture optimisée participe à l'efficience et au vécu des différentes équipes qui interviennent sur le plateau technique.

Disciplines du plateau technique

Chirurgie

Comme cela a déjà été précisé, la chirurgie est sous la contrainte d'une évolution démographique péjorative pour les années à venir, associée à une spécialisation croissante des activités aboutissant à la fragmentation des compétences des intervenants qui majore encore l'impact démographique négatif. L'activité professionnelle est un garant du maintien des compétences et un minimum de quatre cents interventions correspond à un seuil minimal acceptable. En deçà, il faut convenir que les activités doivent être réparties sur plusieurs sites de manière à en augmenter le niveau.

En pratique, la circulaire recommande que le nombre de sites de chirurgie soit réduit dans le cadre des projets territoriaux. C'est tout particulièrement le cas du plateau technique appartenant à des établissements réalisant moins de 2000 interventions par an car il existe alors un risque en terme de sécurité des soins pour les patients pris en charge compte tenu de l'érosion progressive des compétences des praticiens et des équipes paramédicales, de la faible attractivité de ces structures et de la difficulté à y maintenir la permanence des soins. Un des axes forts du prochain SROS sera précisément d'assurer le regroupement des sites de chirurgie dans un objectif de maintien de la qualité.

Le deuxième axe concernant la chirurgie et les plateaux techniques accueillant les urgences est la graduation en plusieurs niveaux. L'organisation opérationnelle 24h/24 se construit en effet à l'échelle d'un territoire et les relations entre les plateaux techniques de différents niveaux est assurée sous la forme de contrat relais.

La graduation reconnaît trois types d'établissements:

-        Les établissements qui offrent de la chirurgie viscérale et orthopédique réalisée par des chirurgiens en astreinte opérationnelle 24h/24 ce qui correspond à un minimum de 3 équivalents temps plein (ETP) pour chacune des ces deux spécialités.

-        Les établissements qui offrent un plateau de spécialité intégrant chirurgie viscérale et orthopédique, vasculaire, urologique, tête et cou.

-        Les établissements régional ou à vocation interrégional qui intègrent les deux niveaux précédents. La chirurgie cardiaque, la neurochirurgie et la chirurgie hyper spécialisée ne peuvent se situer qu'à ce niveau.

La chirurgie gynécologique est réalisée dans les trois niveaux par le gynécologue obstétricien ou par le chirurgien viscéral à condition qu'il en ait la compétence.

Les équipes chirurgicales publiques et privées pourront se constituer selon leur complémentarité mais devront sur chacun de ces niveaux travailler en partenariat et répondre à la permanence des soins 24h/24.

La chirurgie programmée dans les hôpitaux du secteur public nécessite une organisation spécifique et il importe de développer la chirurgie ambulatoire dans les établissements disposant de plateaux techniques chirurgicaux. L'activité et la taille des structures réalisant de la chirurgie programmée doit être suffisante pour qu'elles puissent mettre en place une organisation rationnelle et qu'elles maintiennent l'attractivité non seulement pour les patients mais aussi pour les équipes de professionnels.

À titre exceptionnel un site de chirurgie peut être maintenu pour des raisons d'isolement géographique mais ceci impose les conditions suivantes :

-        évaluation précise des risques en matière de sécurité des soins ;

-        création d'équipes communes inter-établissement incluant les praticiens hospitaliers des petits sites placés sous la responsabilité du chef de service de l'établissement pivot ;

-        organisation de consultations avancées de chirurgie spécialisée pour maintenir un avis et un suivi de proximité et de qualité au patient.

Ces sites doivent faire l'objet d'un suivi et d'une évaluation renforcée.

Obstétrique

Le réseau de périnatalité qui associe l'ensemble des structures et des acteurs impliqués dans le territoire de santé constitue le lien indispensable entre les établissements. Il a un rôle primordial d'évaluation interne des pratiques en matière de transfert et de re-transfert, d'évaluation et de formation, de mutualisation des ressources et d'amélioration de la gestion du risque obstétrical. Il convient de garantir un accès en proximité à un suivi pré et post natal. Dans ce sens, les consultations pré et post natales et d'anesthésie doivent pouvoir être proposées dans des centres périnataux de proximité dans lequel interviennent les praticiens de la naissance appartenant à l'équipe de la ou des maternités d'accouchement dans le cadre du réseau périnatal. En ce qui concerne le suivi post-partum il convient de développer l'offre de suivi à domicile (HAD).

La sécurité de l'accouchement doit être également garantie pour la mère et l'enfant. Cela suppose un lien entre chirurgie et obstétrique et le rapport insiste sur l'importance des hémorragies de la délivrance comme la cause la plus fréquente des décès maternels. L'équipe de gynécologie obstétrique doit donc posséder une double compétence médicale et chirurgicale 24h/24. Lorsque celle-ci n'est pas assurée, la maternité doit être située dans un établissement disposant d'un service de chirurgie viscérale ou gynécologique ou bénéficier de l'intervention d'une équipe chirurgicale dans le cadre d'une coopération inter établissements prête à intervenir en cas d'urgence. Dans tous les cas la mobilisation immédiate d'un médecin anesthésiste réanimateur et l'accès de proximité à la transfusion sanguine sont indispensables.

Comme pour la chirurgie, la sécurité de la naissance pour la mère et l'enfant suppose que la structure dans lequel se réalise l'accouchement a une activité suffisante pour disposer d'équipes compétentes disponibles 24h/24 et réactives à l'urgence. Cette nécessité impose de ne conserver que les sites en capacité d'offrir 24h/24 ces compétences.

Pédiatrie

La pathologie chirurgicale pédiatrique nécessite une compétence et une expérience chirurgicale et anesthésique reconnue notamment pour la prise en charge de pathologies spécifiques traumatiques et non traumatiques ou pour des enfants d'age inférieur à 3 ans.

La chirurgie pédiatrique programmée nécessite d'être organisée selon une graduation à trois niveaux :

-        Établissements ne disposant pas d'unité de chirurgie pédiatrique spécialisée :

Aucun acte chirurgical chez l'enfant de moins de un an n'est réalisé au sein de ce type d'établissement. Chez l'enfant de 1 à 3 ans, les chirurgiens de ces établissements participant au réseau de chirurgie pédiatrique pourront effectuer certains actes de chirurgie programmée principalement en ambulatoire ce qui va de paire avec le maintien d'une compétence anesthésique spécifique.

Au-delà de 3 ans, ces établissements pourront pratiquer la majorité des actes de chirurgie pédiatrique programmée simple sous réserve d'un volume d'activité suffisant garantissant les compétences des professionnels, notamment dans le domaine de l'anesthésie.

-        Établissements disposant d'unité de chirurgie pédiatrique spécialisée :

Ils bénéficient d'une équipe médicale, chirurgicale et anesthésique spécialisée et spécifique permettant l'accueil et la prise en charge des enfants présentant une pathologie chirurgicale pédiatrique 24h/24. La majorité des actes chirurgicaux pédiatriques du nourrisson et de l'enfant est réalisée à ce niveau.

-        Établissements régionaux référents :

Ils assurent les missions d'un centre spécialisé dans leur propre bassin de population mais permettent également la prise en charge de pathologies chirurgicales pédiatriques très spécifiques (polymalformés, chirurgie périnatale, etc.). Ces centres ont un rôle d'organisation du réseau régional de chirurgie pédiatrique et une mission de coordination de la formation continue au sein du réseau.

Les interventions chirurgicales urgentes chez les enfants de moins de 1 ans sont réalisées dans les établissements pédiatriques spécialisés. Pour les enfants de 1 à 3 ans elles relèvent d'équipes disposant des compétences nécessaires en chirurgie, en anesthésie pédiatrique 24h/24. Le projet médical de territoire devra expliciter les pathologies et les actes qui relèvent de chacun de ces trois niveaux en programmé et en urgence selon la tranche d'âge ainsi que les modalités de recours et le maillage prévu au sein du réseau de chirurgie pédiatrique.

Anesthésie – réanimation

Il est reconnu que l'anesthésie-réanimation constitue une discipline clé au sein des blocs opératoires et dans l'analyse de l'implantation territoriale des plateaux techniques. Le rapport sur les plateaux techniques reconnaît les problèmes liés à la démographie et à l'hétérogénéité de la répartition des professionnels à l'échelon du territoire et au sein même des régions. Il indique que de nombreux services d'anesthésie sont encore organisés de manière cloisonnée, calqués de façon trop étroite sur les structures chirurgicales. Il souligne par ailleurs la nécessité d'améliorer le maintien de la compétence initiale caractérisée par la polyvalence dans les divers domaines de la spécialité tout au cours de la vie professionnelle du médecin anesthésiste-réanimateur. Cela permet de mieux utiliser les ressources et de diminuer le nombre des permanences médicales.

Pour ce qui est de l'activité de réanimation les décrets relatifs à cette activité ont été publiés le 5 avril 2002 et sont en cours de mise en œuvre par les ARH dans le cadre d'un volet du SROS spécifique à ce thème. Il est indispensable que le SROS articule bien le volet consacré à la réanimation avec celui des autres disciplines constituant le plateau technique.

Imagerie

La place de l'imagerie au sein du plateau technique devient de plus en plus prépondérante et implique la participation des radiologues à la permanence des soins. La circulaire du 24 avril 2002 relative aux recommandations pour le développement de l'imagerie en coupe par scanner et IRM, différencie plusieurs niveaux de plateaux techniques d'imagerie :

-        Le recours au diagnostic de proximité exerçant la radiologie conventionnelle et l'échographie, elle peut être assurée le cas échéant dans le cadre d'une coopération avec les partenaires libéraux.

-        Le recours à un plateau technique diversifié et séniorisé par un radiologue. Il est doté d'un scanner lorsque l'activité d'urgence est significative ou en cas d'éloignement des autres sites de radiographie.

-        Le recours au plateau technique étendu. Ces établissements disposent d'un scanner et d'une IRM. L'angiographie vasculaire et cardiovasculaire peut être mise en œuvre si l'environnement médicochirurgical est approprié. Un équipement est dédié aux urgences si l'activité est supérieure à 40 milles passages par an.

-        Le recours au plateau technique complet : les établissements les plus importants, notamment les CHU, ont vocation à disposer de l'ensemble des techniques d'imagerie y compris interventionnelle. La présence de radiologues spécialisés est indispensable.

Les coopérations entre ces différents types de plateaux techniques doivent être encouragées et les spécialistes de l'imagerie doivent avoir accès aux différentes techniques. De la même façon que pour les autres intervenants du plateau technique les spécialistes de l'imagerie doivent donc aujourd'hui faire l'objet d'une organisation par territoire.

Lorsque l'équipe radiologique hospitalière est peu nombreuse, la participation des médecins radiologues libéraux à la permanence des soins sur le plateau technique de l'établissement de santé serait une réponse cohérente pour permettre la présence sur place du radiologue. L'adhésion à ce principe serait facilitée par l'évolution juridique des groupements de coopération sanitaire.

Dans des situations de dysfonctionnement exceptionnel et dans des situations d'urgence, une organisation concertée peut être justifiée s'appuyant sur trois types de professionnels, le radiologue de garde sur l'établissement de santé pivot, le manipulateur d'astreinte et un médecin senior de permanence sur le centre hospitalier en difficulté, reliés entre eux par les technologies de l'information et de la communication permettant la télétransmission d'images numérisées.

Le développement de la télétransmission des images ne peut s'envisager que dans un cadre formalisé.

Biologie

Dans une nouvelle répartition des soins, le plateau technique de biologie s'inscrit dans une organisation structurée en réseau et graduée. L'enjeu est donc de dépasser l'organisation actuelle fractionnée pour aller vers des organisations coordonnées de biologie grâce au développement, entre autres, de la télé-santé. Ces nouveaux modes d'organisation doivent prendre en compte la réponse aux urgences en complémentarité avec l'organisation des services d'urgences et impliquent d'évoluer vers une logique centrée sur les services et les besoins des malades.

CONCLUSION

Compte tenu des impératifs de sécurité sanitaire et d'une juste répartition des ressources, il est indispensable de bien définir l'organisation et l'implantation des plateaux techniques. Dans l'état actuel et dans la perspective d'une réduction prochaine du nombre des praticiens, il est clair que la localisation très inégale des professionnels au sein des territoires risque d'induire des disparités dans la densité des plateaux techniques source d'inégalité dans l'accès aux soins. Néanmoins il est important que se mettent en place des organisations reposant sur des coopérations formalisées et utilisant au mieux les moyens offerts par la télé-santé dans les domaines des nouvelles technologies de l'information et de la communication. Par ailleurs, il est indispensable d'associer les sociétés savantes présentes au plan régional aux travaux de révisions de l'implantation des plateaux techniques et plus généralement de suivre les méthodes de concertation nécessaire pour faire aboutir ces projets.

RÉFÉRENCES

1 Ministère de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées Circulaire n° 101/DHOS/0/2004 du 5 mars 2004 relative à l'élaboration des SROS de troisième génération.

2 Ordre national des médecins. Conseil national de l'Ordre. Démographie médicale française : situation au 1er janvier 2000. Étude n° 33. Novembre 2000

3 Pontone S, Brouard N, Moulin J, Desmonts JM. Vers un manque d'anesthésistes-réanimateurs en France : de combien et quand ? Ann Fr Anesth Réanim 1991 ; 10 : 362-78.

4 Pontone S. Évolution des effectifs de praticiens hospitaliers anesthésistes-réanimateurs dans les prochaines années. Vers une crise ? Ann Fr Anesth Réanim 1999 ; 18 : 1073-9.

5 Nicolas G, Duret M. Rapport sur l'adéquation entre les besoins hospitaliers et les effectifs en anesthésie-réanimation, gynécologie-obstétrique, psychiatrie et radiologie. Février 1998.

6 Domergue J. La chirurgie française en 2003 : les raisons de la crise et les propositions. Rapport présenté en février 2003.

7 Drees. Les plateaux techniques liés aux interventions sous anesthésie entre 1992 et 2000. N° 189. Septembre 2002.

 

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