Anesthésie Foch

Les troubles cognitifs chez le sujet âgé opéré

septembre 2004


Journées thématiques de la Sfar

Les troubles cognitifs chez le sujet âgé opéré

C. Mann*, P. Vidal, E. Ferragut, J.-J. Eledjam

Département d'anesthésie-réanimation B, hôpital Saint-Éloi, 34295 Montpellier cedex 5, France
*E-mail : c-mann@chu-montpellier.fr

POINTS ESSENTIELS

  • Une dysfonction cognitive postopératoire (DCPO) est observée dans 25,8% des suites immédiates de chirurgie majeure chez la personne âgée, elle est associée à une augmentation de la morbidité.
  • La DCPO est due à la conjonction entre stress périopératoire et vieillissement cérébral. Le délire, conséquence d'une décompensation cognitive brutale mais habituellement réversible, en est la forme la plus spectaculaire.
  • L'âge avancé et l'existence d'un déficit cognitif préopératoire sont les deux facteurs prédictifs majeurs d'une DCPO.
  • Le choix de la technique d'anesthésie n'influence pas le statut cognitif postopératoire.
  • La prévention des DCPO nécessite une approche multimodale : encadrement psychoaffectif, prise en charge de la douleur, réhabilitation précoce&
  • La première des préventions est d'éviter tous les gestes, manœuvres, examens, conditionnements techniques et attitudes qui seront perçu comme agressifs par le patient.
  • L'intervention d'un psychologue permet d'assurer la continuité de l'écoute et d'assurer le lien entre le patients, sa famille et les soignants dans les domaines somatique, social et psycho-affectif.
  • Les traitements médicamenteux (neuroleptiques) doivent être réservés aux formes avec troubles comportementaux sévères.

INTRODUCTION

La dysfonction cognitive postopératoire (DCPO), complication fréquemment observée chez la personne âgée opérée, est associée à une augmentation de la morbidité et une prolongation de la durée d'hospitalisation [1].

Une idée reçue extrêmement répandue veut – et ceci même dans la communauté médicale – que la DCPO soit une complication directe de l'anesthésie. Paradoxalement, cette pathologie reste encore souvent méconnue par les anesthésistes. Il est vrai que la DCPO représente un cadre nosologique assez flou, dont la physiopathologie est encore obscure et le traitement mal codifié. Les débats d'experts passionnants mais complexes autour de la pertinence et la validité des tests neuropsychologiques d'évaluation cognitive n'ont pas une réelle utilité pratique pour le clinicien  [2]. Il est donc nécessaire à l'anesthésiste d'avoir une connaissance objective de l'état actuel de la question et surtout d'acquérir une conduite préventive de la DCPO ainsi que quelques notions clefs du traitement curatif.

DÉFINITION ET MÉCANISMES

Définitions

À l'âge adulte, les grandes fonctions cognitives : l'attention, la mémoire, la perception sensorielle, le langage, le calcul, le raisonnement et la mémoire sont confrontés à deux processus évolutifs :

  • une modulation constante liée aux conditions de l'environnement : ainsi, des perturbations soudaines assimilées à une situation de stress vont provoquer une dysfonction cognitive aiguë et réversible. C'est typiquement le cas d'une intervention chirurgicale et/ou d'une anesthésie générale. Ce cas de figure est caractérisé par sa soudaineté et sa réversibilité. Cette réversibilité après une anesthésie explique la forme habituelle de réveil cognitif. Parfois, ce processus évolue de manière anormale, il y a dysfonction cognitive qui peut se manifester cliniquement par un tableau de délire aigu. La réversibilité reste la règle ;
  • une dégradation cognitive progressive due au vieillissement : l'évolution plus ou moins rapide selon les individus conduit inéluctablement à une insuffisance cérébrale progressive et irréversible sans trouble de la conscience. Dans les stades avancés, on parle alors de démence.

Le stress périopératoire chez le vieillard représente donc une situation à haut risque de décompensation cognitive. La DCPO peut prendre alors différentes formes cliniques. Le délire aigu (ou syndrome confusionnel) en constitue la forme la plus spectaculaire, précoce et transitoire [1]. Les dysfonctionnements cognitifs prolongés se manifestent de façon plus torpide et persistent bien au delà de la fin de l'hospitalisation [3]. Enfin, une mention particulière doit être faite pour les délires surajoutés à une démence préexistante [4].

Diagnostic

Les critères diagnostiques du délire sont précisément décrits dans le DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders manual, Tableau 1). En pratique, le diagnostic ne pose aucune difficulté chez le patient agité et/ou tenant des propos incohérents. Ces aspects spectaculaires peuvent être absent ou fugaces rendant nécessaire l'utilisation de tests neuropsychiques. Ces tests évaluent chacun à des degrés divers et plus ou moins complètement le champ cognitif : conscience, langage, perception, orientation, cohérence, planification des taches complexes et mémoire. Parmi les tests globaux, le MMS (Mini Mental State Exam), le plus connu et le plus utilisé, est basé sur 12 items [5]. L'AMT (Abbreviated Mental Test) est un test très simplifié coté sur dix points et réalisable en une minute au lit du patient (Tableau 2). Il convient parfaitement au dépistage systématique des dysfonctions cognitives à la consultation d'anesthésie. Ainsi, un score inférieur à 8/10 indique un déficit cognitif. En postopératoire, une diminution de 2 points ou plus par rapport au score préopératoire signe l'apparition d'un délire [6]. En revanche, seule une batterie de test permet une évaluation fine et détaillée et un suivi évolutif. Ainsi, les tests mis au point par un groupe de chercheurs européens, le collectif ISPOC (International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction) ont permis des avancées majeures dans la compréhension des DCPO [3]. La complexité du processus (au moins 45 minutes pour chaque point d'évaluation) ne permet cependant pas de recommander la réalisation d'une telle évaluation en routine clinique.

Tableau 1. Définition du délire : classification DSM
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders manual)

  • Diminution de la capacité à maintenir l'attention aux stimuli externes
  • Désorganisation de la pensée se manifestant par un discours incohérent ou divaguant
  • Au moins deux des critères suivants :
    • trouble de la conscience, difficulté à rester éveillé lors d'un entretien,
    • anomalies de perception : erreurs d'interprétation, illusions, hallucinations,
    • perturbations du cycle veille-sommeil,
    • désorientation dans le temps et l'espace,
    • augmentation ou diminution de l'activité psychomotrice,
    • troubles de la mémoire : impossibilité de retrouver des événements passés, des noms propres ou communs
  • Symptomatologie fluctuante sur de courtes périodes au cours de la journée ou de la nuit

 

Tableau 2. Test mental abrégé (AMT) (chaque bonne réponse est cotée 1 point)

1 - Âge
2 - Heure (à 1 heure près)
3 - Adresse de l'hôpital (à redemander à la fin du test)
4 - Année en cours
5 - Nom de l'hôpital
6 - Reconnaissance de deux personnes présentes
7 - Date de naissance
8 - Année de la première guerre mondiale
9 - Nom du président de la République
10 - Compter à rebours de 20 à 1

FACTEURS DE RISQUE

Le délire aigu constitue chez le sujet âgé une des complications postopératoires les plus fréquentes. D'une manière générale, l'incidence des DCPO précoces chez les sujets de plus de 60 ans opérés de chirurgie majeure est estimée à 25,8% au septième jour, et 9,9% à trois mois de l'intervention [3]. L'étiologie des DCPO est multifactorielle, associant des facteurs prédisposants de nature intrinsèque ou extrinsèque et des facteurs précipitants de nature iatrogène qui apparaissent au cours de la période postopératoire.

Facteur prédisposants

L'âge majore de façon indiscutable le risque de DCPO [3] [7] [8]. Ainsi, une semaine après une intervention, l'incidence passe de 19,2% pour les 40-60 ans à 23% pour les 60-70 ans et 29% pour les plus de 70 ans [3] [7]. Pour ces derniers l'incidence des DCPO prolongés est aussi la plus élevée avec 14%.

Une démence préexistante à l'intervention chirurgicale constitue bien évidemment un facteur majeur de risque : 66 à 86% des patients déments opérés de fractures de hanche vont délirer dans la période postopératoire [9] [10]. Le stress, la chirurgie et l'infection urinaire sont des facteurs précipitants la survenue d'un délire chez les patients souffrant d'une maladie d'Alzheimer [11]. En outre, la présence d'un génotype pour l'apoprotéine E-4, connu pour être associé avec des formes sporadiques de maladie d'Alzheimer, serait prédictif de DCPO après chirurgie cardiaque [12]. Cependant, même en l'absence d'un syndrome démentiel avéré, la préexistence d'un déficit cognitif et/ou d'un antécédent de DCPO préopératoire est un facteur de risque majeur [8]. À noter qu'aucune corrélation n'a pu être montrée entre DCPO et troubles dépressifs [3].

Une polymédication préopératoire est un facteur prédictif de DCPO fréquemment cité dans la littérature [1]. Ces données sont issues le plus souvent d'études de cas cliniques et ne tiennent pas compte de l'impact de la reconduction on non de ces médications en postopératoire. Ainsi, pour Litaker et al., les patients consommateurs chronique de benzodiazépine ou de morphiniques auraient un risque accru de DPCO [8]. Moller et al. ont retrouvé un résultat inverse [3]. En réalité, ce supposé rôle protecteur joué par les benzodiazépines concernait uniquement les patients qui en avait été sevrés au cours de la période postopératoire. À noter enfin qu'aucun corrélation n'a été retrouvée entre les taux plasmatiques postopératoire de diazépam (ou de ses métabolites) et l'incidence d'une DCPO [13].

Les autres facteurs de risques sont rapportés dans le Tableau 3.

Tableau 3. Facteurs prédisposant à une dysfonction cognitive postopératoire et repérables à la consultation d'anesthésie

  • Âge > 70 ans
  • Démence avérée ou déficit cognitif méconnu
  • Antécédent de DCPO lors d'une intervention précédente
  • Prise chronique de benzodiazépines, de morphiniques
  • Alcoolisme chronique [1] [8] [17]
  • Niveau d'éducation faible [3]
  • Perturbations métaboliques (natrémie, kaliémie, glycémie) [17]

Facteurs précipitants

La chirurgie majeure, et plus particulièrement cardiaque et orthopédique, semble particulièrement à haut risque de DCPO [1]. Inversement, chez les patients de plus de 60 ans, les interventions mineures d'une durée inférieure à 1 h expose à une faible incidence de DCPO précoce (6,8% contre 25,8% après chirurgie majeure). Ce résultat est encore plus faible si l'acte est réalisé en ambulatoire (3,5%) [14]. Ainsi, la complexité du geste, mesurée en termes de temps opératoire et de durée d'hospitalisation, constitue indéniablement un facteur de risque majeur de DCPO. Ceci montre en outre l'intérêt de la réhabilitation postopératoire précoce et, dans la mesure du possible, de la chirurgie ambulatoire.

Le choix du protocole d'anesthésie a été l'objet de multiples évaluations visant à tester l'hypothèse selon laquelle l'anesthésie locorégionale perturbait moins la fonction cognitive que l'anesthésie générale. Sur 19 études comparatives randomisées, analysées par Wu et al., 18 concluaient à l'absence de différence entre les deux techniques [15]. En outre, aucune corrélation n'a pu être mise en évidence entre la DCPO et l'importance des épisodes d'hypoxie ou d'hypotension périopératoires [3]. La préservation des fonctions cognitives ne peut donc pas être un facteur déterminant du choix du protocole d'anesthésie.

Médications : une attention particulière sera portée aux médicaments à effets anticholinergiques et aux opioïdes.

Beaucoup de médicaments employés dans le contexte périopératoire ont des effets anticholinergiques méconnus (tableau 4). Or, le vieillissement détériore progressivement la neurotransmission centrale cholinergique, phénomène particulièrement intense chez les patients souffrant de démence de type Alzheimer. Les sujets âgés sont aussi réputés plus vulnérables aux effets psychodysleptiques des opioïdes. Cela ne contre indique pas leur utilisation, mais incite à les utiliser différemment. Ainsi, Egbert et al. ont montré que l'utilisation de la morphine auto-administrée en PCA plutôt qu'en IM réduisait les pics plasmatiques de morphine au cours du nycthémère et diminuait les épisodes de confusion postopératoire [16].

Tableau 4. Médicaments susceptibles d'aggraver un délire postopératoire (adapté d'après [1])

Atropine (1)
Antidépresseurs tricycliques (1)
Neuroleptiques (1)
Antiparkinsoniens (1)
Benzodiazépines (1)
Morphiniques (1)
Hydroxyzine (Atarax®) (1)
Kétamine (1)
Néfopam (Acupan®) (1)
Bêta-bloquants
Calcium-bloquants
Digoxine
Corticoïdes
Inhibiteurs de la pompe à protons
Métoclopramide

(1) effets anticholinergiques centraux

Les facteurs environnementaux et relationnels comme la perte de sommeil, l'immobilisation et les déficits auditifs et visuels ont été identifiés comme des facteurs de risque de DCPO chez les patients âgés hospitalisés en service de médecine [17].

PRÉVENTION

Données de la littérature

Gustavson et al. ont proposé une approche multimodale de prévention du délire postopératoire basée sur la collaboration entre gériatres et anesthésistes [18]. Malheureusement, très peu d'études méthodologiquement rigoureuses ont été à ce jour consacrées à l'évaluation de cet aspect préventif [19]. Nous retiendrons essentiellement 2 études prospectives contrôlées et randomisées. Chez des patients âgés hospitalisés en service de médecine, Inouye et al. ont obtenu une réduction de la DPCO grâce à une stratégie préventive de type multidisciplinaire [20]. Le programme comportait plusieurs cibles d'intervention visant à prévenir ou limiter les troubles cognitifs, la privation de sommeil, l'immobilité, les déficiences sensorielles (auditives et visuelles) et la déshydratation. S'inspirant de ce protocole, Marcantonio et al. ont élaboré pour des patients âgés opérés après fracture de hanche, un programme basé sur l'intervention d'un gériatre spécialement dédié à la prévention de la DCPO [10]. Ce consultant procédait à des visites pré et postopératoires quotidiennes et émettait des recommandations dans le but d'améliorer la prise en charge et d'accélérer la réhabilitation postopératoire. Certaines de ces recommandations n'étaient pas ou peu suivies, en particulier le programme de prise en charge de la douleur, de la nutrition et des complications postopératoires. Mais, même imparfaite cette stratégie permettait une réduction d'un tiers de l'incidence du délire postopératoire (de 50% dans le groupe contrôle à 32% dans le groupe suivi, risque relatif = 0,64). La stratégie proposée ne permettait toutefois pas de limiter la durée des délires déjà constitués [10].

Partant du constat que l'émergence d'un DCPO est liée à la majoration du stress périopératoire chez un sujet vulnérable, Mann et al. ont proposé de contenir cet état de stress en agissant à la fois sur ses composantes somatique et psychique [21]. La stratégie préventive comportait donc deux volets d'action. Un volet somatique qui reprenait les objectifs développés dans les deux études précédentes, et un volet psychique qui faisait intervenir une psychologue dès la consultation préopératoire puis ensuite quotidiennement. Son rôle était de prêter une attention particulière aux besoins spécifiques de la personne opérée visant à diminuer les facteurs de stress potentiels [22].

Propositions de stratégie préventive

À partir de l'ensemble des données de la littérature, les patients âgés (> 70 ans) à haut risque de délire peuvent être identifiés dès la consultation d'anesthésie en fonction des critères définis dans le Tableau 3. Ces patients sont susceptibles de bénéficier d'une stratégie multimodale de prévention basée sur les recommandations suivantes.

Encadrement psychologique et affectif

La prise en charge psychologique et l'établissement d'une relation de confiance entre l'équipe soignante, le malade et sa famille sont préparés dès la consultation de préanesthésie. Elle est au mieux complétée grâce à l'intervention d'une psychologue qui assure la continuité de l'écoute et relie les trois sphères : somatique, sociale et psycho-affective [21]. L'émotion dominante chez ces patients est l'anxiété du changement ou stress périopératoire. Des explications répétées doivent être fournies aux patients surtout si de nouveaux traitements sont mis en œuvre. Le dialogue pluriquotidien vise à réorienter le patient dans le temps et l'espace. Ces protocoles d'orientation prennent la forme de questions simples ou de discussions ouvertes afin de donner des repères chronologiques récents et anciens et de resituer les interlocuteurs : soignants et famille [20] [21]. Les horaires de visites doivent être élargis, les prothèses auditives, dentaires et les lunettes réutilisées le plus tôt possible [10] [20]. L'horloge, les journaux, la télévision sont des outils d'orientation précieux [10]. La technique du toucher-massage peut permettre aussi une ré-appropriation du schéma corporel. L'usage des liens de contention, inefficaces et à l'origine d'une sur-morbidité est à proscrire [23]. On s'efforcera de limiter les interférences néfastes (rotation des équipes soignantes, intervention fractionnée d'interlocuteurs mal identifiés par le patient) et les stimulations inutiles (alarmes, lumières artificielles) [10] [20].

Prise en charge optimale de la douleur

L'évaluation de la douleur utilise les outils conventionnels d'auto-évaluation. En présence de troubles cognitifs modérés, seule l'échelle verbale simple est utilisable. Si les troubles sont sévères, l'hétéro-évaluation est requise : échelles Doloplus, ECPA ou faces pain scale [24]. Dans la chirurgie mineure, le paracétamol constitue la base antalgique ; les AINS peuvent, en dehors d'une hypovolémie et d'une insuffisance rénale, être utilisés ponctuellement et à dose réduite. En présence de troubles cognitifs avérés, le néfopam (Acupan®) est contre-indiqué en raison de son activité anticholinergique. Dans la chirurgie moyennement et fortement douloureuse, le choix entre analgésie systémique et analgésie locorégionale dépend du contexte. Après chirurgie viscérale majeure par exemple, on privilégiera l'analgésie locorégionale en raison de la qualité de l'analgésie et de la réhabilitation postopératoire [25]. L'administration péridurale (auto-contrôlée ou continue) d'un anesthésique local à faible concentration avec un morphinique à faible dose constitue un protocole éprouvé [26]. Si l'on recourt à une analgésie systémique, le tramadol ou la morphine seront utilisés à doses réduites de 30 à 50% par rapport à l'adulte jeune [27]. À noter que chez les patients âgés sans dysfonctionnement cognitif, la PCA morphine est généralement efficace et bien tolérée [26].

Réhabilitation postopératoire précoce

L'objectif est de permettre au patient de retrouver ses repères corporels et une autonomie relative grâce à une mobilisation et une ré-nutrition entérale précoce. La mobilisation se fera par une mise au fauteuil dès le premier jour postopératoire. Cela impose l'ablation rapide des sondages et drainages [10]. La ré-nutrition entérale peut comporter des compléments nutritionnels et, en cas de prie orale impossible, une alimentation par sonde nasogastrique temporaire [10]. On veillera particulièrement à l'équilibre des apports hydro-électrolytiques, afin d'éviter déshydratation et perturbation du bilan ionique (Na, K, glucose), à effectuer une oxygénothérapie systématique et à corriger rapidement l'anémie et les perturbations hémodynamiques [10] [20].

Abstention de toute thérapeutique sédative intempestive

Chez les patients ayant un déficit cognitif, les psychotropes et tous les médicaments à effet anticholinergique ou susceptibles d'aggraver un délire (tableau 4) seront évités [1]. Chez la personne âgée en général, les effets délétères des associations médicamenteuses doivent être soigneusement dépistés. Les benzodiazépines peuvent aggraver une confusion ou provoquer une excitation psychomotrice paradoxale. En revanche, dans le cas d'une prise chronique, un sevrage brutal n'est pas recommandé. Les antidépresseurs tricycliques induisent un syndrome confusionnel lié à leur effet anticholinergique, tandis que les non-tricycliques sont susceptibles d'induire une hyperstimulation avec irritabilité et agitation [1]. Chez les patients déments ou pré-déments, une inversion complète du rythme veille-sommeil est fréquente [28], elle peut être tolérée. Le soir, on s'aidera d'une relaxation : paroles rassurantes, musique, tisanes apaisantes&[20]. Une forte anxiété vespérale peut répondre à la buspirone (Buspar®) anxiolytique non sédatif.

FORMES DÉLIRANTES SÉVÈRES

À la suite des signes de confusion, ou dans le même temps, peuvent apparaître agitation et agressivité. Les troubles comportementaux apparaissent le plus souvent sur un terrain de démence préexistante, parfois méconnue. Le tableau peut associer débordements verbaux (injures, cris), idées délirantes, hallucinations, troubles de l'identification avec non reconnaissance des proches et parfois agressions physiques caractérisées [28]. Le traitement antipsychotique est alors inévitable. L'halopéridol (Haldol®) demeure le traitement de référence à la dose de 2,5 à 10 mg IV pour un état d'agitation aiguë suivi d'une dose d'entretien de 2 à 5 mg/j per os [1]. En cas d'apparition d'effets extrapyramidaux, la clozapine (Léponex®) constitue une alternative. Les manifestations délirantes aiguës liées à une administration intempestive d'un anticholinergique peuvent être ponctuellement antagonisées par une injection de néostigmine sous réserve de l'absence de contre-indication cardiorespiratoire [10].

CONCLUSION

La prévention des DCPO chez la personne âgée requiert de la part de tous les soignants une attention soutenue et un effort pour modifier pratiques et comportements. En effet, la fragilité somatique de ces patients incite souvent l'anesthésiste à faire le choix de la sécurité et de l'efficience, ce qui sous-entend la performance technique. Examens, ponctions, drainages, transports divers, monitorages complexes se succèdent sans que la parole des soignants insuffisante, inadaptée ou trop vite couverte par le tumulte technique, puisse être entendue. C'est sans doute dans les premières heures postopératoires que le trouble cognitif va se constituer, même s'il ne se manifestera réellement que quelques jours plus tard. Il nous appartient d'être vigilant à ce moment, d'avoir le réflexe d'enlever cette sonde ou cet électrocardioscope inutile ou bruyant, de faire boire, de mettre au fauteuil et enfin avant tout d'expliquer nos faits et gestes, de développer ou de reformuler un résultat d'examen ou un diagnostic. N'oublions pas enfin que chaque psychotrope, benzodiazépine, antidépresseur, neuroleptique a sans doute dans le contexte périopératoire plus de chance d'être délétère que réellement utile.

RÉFÉRENCES

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