Anesthésie Foch

Réanimation du brûlé à la phase aiguë ( Partie 2)

septembre 2001


RÉANIMATION AU COURS DES 72 PREMIÈRES HEURES

La phase aiguë initiale après une brûlure grave est caractérisée par une instabilité hémodynamique susceptible d’entraîner une hypoperfusion tissulaire.

Équipement du patient

Il comprend au minimum :

- l’oxygénothérapie au moyen d’un masque haute concentration ou par ventilation mécanique ;

- au-delà de 40 % SC brûlée, la pose d’une voie veineuse centrale à double lumière. La voie distale est utilisée pour le remplissage vasculaire, la proximale est dévolue aux drogues délivrées en continu. Le cathéter est placé de préférence en zone saine, en privilégiant le territoire cave supérieur [2] ;

- un cathéter artériel, le plus souvent placé en intra-fémoral, pour le monitorage de la pression artérielle sanglante et les prélèvements pour examens biologiques ;

- un sondage urinaire pour la surveillance de la diurèse horaire ;

- un oxymètre de pouls pour évaluer l’oxygénation périphérique ;

- un électrocardioscope ;

- deux capteurs de température, centrale et cutanée ;

- une sonde gastrique à double courant.

Les indications de cathétérisme de l’artère pulmonaire sont discutées. Si la diurèse horaire et les constantes hémodynamiques obtenues par voie non invasive restent fondamentales, elles peuvent se révéler insuffisantes [69]. La pose d’une sonde de Swan-Ganz a été proposée il y a plus de vingt ans [70]. Pour certaines équipes, elle était licite au-delà de 50 % SC brûlée [22]. Pour d’autres, elle est justifiée chez les patients âgés ou à l’état cardiovasculaire précaire [4]. D’autres auteurs considèrent que ce recours s’impose en cas d’échec de la réanimation hydroélectrolytique classique à rétablir l’équilibre hémodynamique [1]. Le monitorage des pressions de remplissage conduit le plus souvent à augmenter les apports hydroélectrolytiques [71] [72].

La surveillance du pH et de la pression partielle en CO2 de la muqueuse gastrique par une sonde de tonométrie a été récemment évaluée [73]. Cette étude menée chez 42 brûlés a montré une corrélation entre une acidose muqueuse initiale, un état de choc et un mauvais pronostic vital. Le recours systématique à ce paramètre de surveillance interfère cependant avec l’indication d’alimentation entérale immédiate envisagée plus loin.

La surveillance hémodynamique semi-invasive par débitmétrie aortique a aussi été proposée [74].

L’échographie trans ?sophagienne permet chez le patient agressé une estimation précise et rapide de la précharge et de la performance ventriculaire [75]. Cette technique, proposée comme une alternative au cathétérisme invasif en réanimation, n’a pas encore été évaluée spécifiquement chez le brûlé grave.

Expansion volémique

De très nombreuses formules de calcul du volume de remplissage vasculaire au cours des 24 premières heures ont été proposées. Tous ces protocoles sont discutables, car ils s’appuient sur l’expérience clinique de différentes équipes sans que des évaluations comparatives objectives n’aient jamais été menées [76]. La formule du Parkland Hospital, proposée par Baxter, qui préconise un apport de 4 mL·kg-1/% SC brûlée de Ringer lactate chez l’adulte fait l’objet d’un consensus aux États-Unis du fait de sa simplicité et son coût modéré [1] [77]. La moitié de la quantité doit être apportée durant les six premières heures. Au cours du deuxième jour, les apports prescrits correspondent à la moitié de ceux apportés le premier jour. Une enquête récente menée auprès de six centres de brûlés américains qui se réfèrent à ce protocole a montré que dans plus de la moitié des cas, l’évolution clinique conduisait à augmenter ces apports, au-delà de 4,3 mL·kg-1/% SC brûlée dans 58 % des cas [78].

D’autres protocoles intègrent dès la phase initiale des colloïdes. La formule de Brooke préconise le premier jour l’apport de 1,5 mL·kg-1/% SC brûlée de Ringer lactate, 0,5 mL·kg-1/% SC brûlée de colloïdes et 2 000 mL de cristalloïdes pour les besoins de base [79]. L’albumine humaine à 4 % est le colloïde préconisé par ces protocoles pour corriger la baisse de pression oncotique due à l’hypoprotidémie [12]. Le débat qui oppose partisans et adversaires de la prescription systématique d’albumine humaine à la phase aiguë de la brûlure grave n’est toujours pas clos [80] [81]. Le recours à l’albumine a été très discuté dans les revues récentes qui concernent toute la pathologie aiguë, brûlures graves comprises [81] [82]. Des études fondamentales justifient le recours à l’albumine par la diminution du volume total des apports [83]. Ceci n’a pas été confirmé en clinique humaine [84]. La conférence de consensus française de 1996 maintient une indication licite d’apport d’albumine chez le brûlé grave si celle-ci décroît en dessous de 20 g·L-1 (protidémie à 30 g·L-1[85]. En pratique cela conduit à apporter de l’albumine dès les premières heures si la brûlure dépasse 50 % SC, à différer cet apport pour des lésions de moindre superficie, sans y recourir en dessous de 30 % SC brûlée [86].

Les solutions hypertoniques en sodium ont été proposées. Le protocole de Monafo préconise l’apport d’une solution à 250 mmol de sodium par litre en quantité suffisante pour maintenir une diurèse de 30 mL·h-1 chez l’adulte [87]. Cette stratégie vise à diminuer le volume total perfusé, et selon des recherches expérimentales pourrait améliorer la microcirculation et avoir un certain effet inotrope positif [88] [89] [90]. Mais cette option thérapeutique de maniement délicat a été reconnue responsable d’une incidence majorée d’insuffisance rénale et d’une mortalité accrue [91].

Chez l’enfant, les formules faisant référence au poids du corps conduisent à sous-estimer les besoins du nourrisson [56]. La formule de Carjaval, qui recommande un apport le premier jour de 2 000 mL·m-2 de surface corporelle totale + 5 000 mL·m-2 de surface corporelle brûlée est la plus utilisée [92].

D’autres stratégies thérapeutiques visant à diminuer le volume des apports hydriques ont fait l’objet d’études récentes. L’utilisation du sérum bicarbonaté isotonique au lieu du Ringer lactate a été responsable d’une hyperchloronatrémie [93]. Une supplémentation précoce à très fortes doses (66 mg·kg-1) en vitamine C a permis expérimentalement et en clinique humaine de diminuer les apports hydriques, mais à des posologies potentiellement pro-oxydantes [94] [95].

Au total, la stratégie thérapeutique ne doit se référer qu’initialement à une formule précise. L’adaptation de la vitesse de perfusion aux critères cliniques retenus doit permettre un apport régulier, visant à modérer la constitution des  ?dèmes [96]. La prise de poids concomitante détermine l’objectif thérapeutique qui grâce à la négativité du bilan hydrique au-delà du troisième jour doit conduire à la résorption des  ?dèmes au huitième jour d’évolution [4]. Trois situations particulières conduisent fréquemment à augmenter le remplissage vasculaire initial : le retard à la prise en charge, la brûlure étendue du petit enfant, l’association d’une lésion respiratoire primitive [2] [4] [56] [97].

Catécholamines

Si l’état de choc perdure malgré un apport hydroélectrolytique adéquat, les catécholamines, qui ne sont pas indiquées en première intention, deviennent nécessaires [2]. La dobutamine est recommandée si l’index cardiaque reste inférieur à 4 L·min-1·m-2 après correction de l’hypovolémie initiale [42]. Si la fonction ventriculaire gauche le permet, la noradrénaline peut être introduite pour stabiliser pression artérielle moyenne et résistances vasculaires systémiques durant la phase hyperkinétique [44]. Les posologies recommandées sont initialement de 5 g·kg-1·min-1 pour la dobutamine et de 0,5 g·kg-1·min-1 pour la noradrénaline, ajustées par paliers respectifs de 5 g et 0,5 [10].

Diurétiques

À l’issue des 48 premières heures d’évolution, des injections systématiques de diurétiques thiazidiques pour maintenir une diurèse horaire supérieure à 1 mL·kg-1·h-1 vise à initier l’élimination de la surcharge hydrosodée [98]. Le recours à l’hémodiafiltration veinoveineuse continue est parfois nécessaire [98]. L’adéquation de l’apport hydroélectrolytique initial reste le seul facteur de diminution significative de l’incidence de l’insuffisance rénale aiguë [99].

Réanimation respiratoire

Le cadre général des lésions respiratoires correspond à plusieurs entités distinctes.

· La brûlure vraie de l’arbre trachéo-bronchique est rare, la température de l’air diminuant rapidement dans les voies aériennes humides [12].

· L’inhalation de suie et de fumée est fréquente. Elle entraîne un ?dème muqueux, une hypersécrétion, et est souvent associée à une intoxication oxycarbonée ou cyanhydrique. Sa gravité propre n’est pas corrélée à la superficie des brûlures cutanées associées [100]. Néanmoins elle est présente chez deux tiers des victimes de brûlures par flammes sur plus de 70 % SC [4].

· Le blast est secondaire à une explosion en milieu clos.

La fibroscopie bronchique précoce en cas de circonstances de survenue ou de contexte évocateurs permet d’affirmer la lésion respiratoire primitive [101]. Des fibroscopies itératives permettront ensuite le suivi de l’évolution et la réalisation des toilettes bronchiques [102] [103]. Si l’expression clinique de la lésion respiratoire primitive est modérée, aérosols, kinésithérapie et ventilation non invasive peuvent être proposés [10]. Néanmoins, l’intubation endotrachéale précoce est souvent nécessaire. Si le contexte fait envisager une ventilation mécanique de longue durée, certaines équipes préconisent de réaliser une trachéotomie percutanée [104]. La ventilation mécanique n’a pas de spécificités liées à la pathologie, hormis la prévention de toute hyperpression sur poumon lésé particulièrement chez l’enfant [105].

Les complications secondaires les plus fréquentes, pneumopathies nosocomiales et atélectasies, surviennent en règle après les trois premiers jours d’évolution [106]. Il n’y a pas d’indication précoce de recours aux techniques d’hypercapnie permissive et d’inhalation d’oxyde nitrique préconisées en cas de syndrome de détresse respiratoire aiguë secondaire [107] [108].

Dans le cas particulier d’une intoxication oxycarbonée associée, une FIO2 de 100 % est maintenue six heures. L’oxygénothérapie hyperbare est indiquée en cas de coma, ou de taux de carboxyhémoglobine supérieur à 30 % [1].

Sédation et analgésie

La prise en charge de la douleur nécessite d’évaluer la douleur de fond, et celle due à des gestes ponctuels, notamment la réfection du pansement. Les besoins en analgésiques sont souvent sous-estimés. La morphine reste l’opiacé de référence [1]. L’analgésie contrôlée par le patient, lorsque le contexte clinique le permet, a été évaluée positivement avec la morphine et le fentanyl pour la prise en charge continue de la douleur [109] [110]. Pour la réalisation du pansement, la même technique a été validée avec l’alfentanil [111].

L’administration continue concomitante de midazolam et de fentanyl permet de calmer douleur et anxiété [67] [112].

Les lits fluidisés ou à air pulsé pour les patients atteints sur les zones déclives, et le maintien d’une température ambiante haute participent au confort général du patient [10].

Nutrition artificielle

Le métabolisme du brûlé grave peut augmenter de 100 à 150 % de sa valeur de base. Cette augmentation est progressive au cours des deux premiers jours d’évolution. Pour les patients les plus sévèrement atteints, la mesure régulière de la dépense énergétique de repos par calorimétrie indirecte et sa compensation par un apport nutritionnel correspondant à 1,2 à 1,3 fois la dépense mesurée est recommandée [37]. En l’absence de mesure directe, la formule de Curreri qui propose un apport de [40 x % SC brûlée) + (25 x poids (kg)] est la plus utilisée [113]. La prévention de la dépression immunitaire et la facilitation de la cicatrisation justifient cette stratégie tout au long de la réanimation du brûlé grave.

Pour ce qui concerne spécifiquement la phase aiguë des trois premiers jours, des arguments forts plaident en faveur d’une alimentation entérale immédiate. Celle-ci est techniquement réalisable en sécurité [114]. Elle constitue la meilleure prophylaxie de l’ulcère de stress [115]. Elle maintient l’intégrité de la muqueuse digestive et aurait un rôle immuno-modulateur [116]. Cette nutrition entérale doit être augmentée progressivement pour assurer, en partie avec la nutrition parentérale ou en totalité, l’apport nutritionnel. Elle ne doit être interrompue qu’au minimum lors des gestes chirurgicaux [117]. La survenue d’une intolérance est souvent symptomatique de complications septiques [118].

La composition en lipides du mélange nutritif entéral ne modifie pas le pic initial d’interleukine 6 qui caractérise la réaction inflammatoire [113].

En ce qui concerne les apports en acides aminés relativement essentiels, la supplémentation en glutamine préconisée chez l’agressé, n’a pas été évaluée spécifiquement chez le brûlé [119]. En revanche, selon deux études récentes, l’apport entéral de son précurseur, l’ céto-glutarate d’ornithine favoriserait la cicatrisation des lésions du deuxième degré [120] [121]. Enfin, la supplémentation précoce en éléments trace à visée anti-oxydante a été rattaché à une diminution de fréquence des pneumopathies bactériennes secondaires [122].

Prévention de l’infection

Le pansement inclut des topiques antimicrobiens, type sulfadiazine argentique, qui visent à limiter la prolifération bactérienne locale. En revanche, il y a consensus pour proscrire toute antibiothérapie systématique [10]. La maîtrise des indications précoces d’antibiotiques diminue l’incidence secondaire des infections nosocomiales par bactéries multirésistantes [123]. L’écologie bactérienne des centres de brûlés reste marquée par une incidence élevée du staphylocoque méticilline résistant et de Pseudomonas aeruginosa [124]. La prévention repose sur des mesures d’hygiène constamment réévaluées [125]. La fréquence des infections à Pseudomonas aeruginosa a conduit certaines équipes à abandonner la balnéothérapie dans le traitement local de la brûlure [126].

Thérapeutiques particulières

Certaines options thérapeutiques ont été récemment abandonnées ou demandent à être réévaluées. L’interféron gamma ne prévient pas les infections secondaires [127]. L’intérêt potentiel de l’hormone de croissance comme anabolisant protéique, qui reste de maniement délicat, n’est pas confirmé [128]. Enfin l’efficacité systémique des anti-inflammatoires non stéroïdiens reste à démontrer [129].

TRAITEMENT LOCAL

Durant la phase aiguë des trois premiers jours, il demeure secondaire en regard des soins de réanimation. La seule urgence chirurgicale est la réalisation d’aponévrotomies devant des brûlures circonférentielles constrictives du tronc ou des extrémités, doigts compris [10].

L’excision-greffe précoce reste le traitement de choix des brûlures profondes étendues. Si l’état général du patient le permet, les premières interventions peuvent se pratiquer dès le deuxième jour d’évolution [1]. Cette stratégie agressive préserve au mieux le pronostic vital chez l’adulte comme chez l’enfant [130] [131]. Enfin le prélèvement précoce d’une biopsie cutanée permet de débuter dans les meilleurs délais des cultures d’épiderme autologue [10].

CONCLUSION

Le pronostic vital immédiat des brûlés graves s’est considérablement amélioré grâce à une réanimation précoce intense. Les acquisitions physiopathologiques récentes dans la compréhension de la réaction inflammatoire permettent des thérapeutiques adaptées aux perturbations hémodynamiques, respiratoires et métaboliques initiales. L’évolution secondaire reste quant à elle dominée par la dénutrition, la dépression immunitaire et les complications infectieuses. La longue prise en charge multidisciplinaire implique alors chirurgiens, biologistes, bactériologistes, rééducateurs et équipes paramédicales spécialisées. Le coût humain et économique de cette pathologie et l’incidence élevée des séquelles esthétiques et fonctionnelles plaident en faveur d’une intensification des campagnes de prévention.

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